Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И НЕФРОЛИТИАЗОМ Давыдов А. В.

Общая характеристика работы

         Актуальность проблемы

         Хронический пиелонефрит и нефролитиаз являются самыми частыми среди заболеваний урологической патологии

[Даутов Ф.Ф. и соавт. 2002; Назаров Т.И и соавт., 2007; Орлова С.В. и соавт., 2007; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; KwakC. еtal., 2003]. Широкое распространение, высокий процент инвалидизации, частые рецидивы заболевания определяют необходимость проведения научных изысканий в области профилактики, лечения и реабилитации, больных с данной патологией[Долгов В.В. и соавт., 2002; Полиенко А.К. и соавт., 2006; Севостьянов В.А., 2006; Дзеранов Н.К., 2006].

         Лечение больных хроническим пиелонефритом нередко затруднено из-за развивающегося иммунодефицита, проявляющегося измененной реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекциям, а также наличием у больных сенсибилизации к суперинфекциям[Мухин В.Б., 2004;Михайлов И.В., 2006; NortJ., 2000; RamakrismuarК., 2005].

          В настоящее время нет радикального способа лечения больных нефролитиазом. Как правило, лекарственные препараты воздействуют только на одно-два конкретных звена патогенеза, хирургические методы являются «методами отчаяния» и применяются на стадии осложнений хронического пиелонефрита и нефролитиаза и не гарантируют от рецидива заболевания [Верткин А.Л., 2006; Глыбочко П.В. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2006; Смирнов Ю.В., 2007; Дзеранов Н.К. и соавт., 2008, Матвеев Е.В., 2008;GhalayiniI.F. etal., 2008].

         Изучение альтернативных немедикаментозных методов в профилактике, лечении и реабилитации урологических больных является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [Разумов А.Н. и соавт., 2007].

       Природные лечебные факторы влияют на основные звенья патогенеза целого ряда заболеваний. Они проявляют в определенной степени специфическое действие, способное оказывать влияние на ряд факторов, способствующих возникновению у больных как нефролитиаза, так и хронического пиелонефрита[Оранский И.Е., 2007]. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям уточнены многие интимные механизмы действия различных факторов, определяемые совокупностью местных и общих реакций.

       Наиболее важным является вопрос изучения механизмов физиологического и лечебного действия бальнеофакторов [Зубкова С.М., 2005; Богданов Н.Н. и соавт., 2007; SienerR. etal., 2004; DjaladatH.еtal., 2008].Способность бальнеотерапии вызывать изменения во многих системах организма, а также влиять на механизмы развития этих урологических состояний является важным моментом как профилактики, так и лечения больных данной патологии.

         Известно влияние бальнеотерапии на клинико-лабораторные показатели больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом, отмечено ее воздействие на усиление диуретического эффекта, противовоспалительного действия, улучшение почечного плазматока и фильтрации мочи в почечных клубочках[Карпухин И.В., 2007; Симашкевич А.В., 2007].

         Но в настоящее время остается мало изученным влияние бальнеотерапии на состояние иммунного статуса, бактериурию, микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом, а у пациентов с нефролитиазом – на экскрецию электролитов, ферментов и функциональную способность почек.

         В связи с большими трудностями в современных условиях оказания лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах Северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании природных факторов Алтайского края в лечебной и реабилитационной терапии больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом [Неймарк А.И. и соавт., 2008].

         Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватная реабилитационная терапия позволяет облегчить течение заболевания и снизить количество рецидивов. Изучению этих и других вопросов посвящено настоящее диссертационное исследование.

         Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований НИР кафедры урологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».

Цель исследования:разработать индивидуализированные подходы к назначению лечения питьевыми минеральными водами и изучить механизмы их лечебного действия на патогенетические звенья хронического пиелонефрита и нефролитиаза.

Задачи исследования: 

1. Изучить влияние и механизмы лечебного действия минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» у больных хроническим пиелонефритом по степени бактериурии, коррекции нарушений иммунного гомеостаза и процессов микроциркуляции в почках.

2. Изучить влияние минеральных вод Алтайского края («Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ») на функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, оксалатов в суточной моче и уровень энзимурии в комплексном лечении пациентов с нефролитиазом.

3. Разработать показания для дифференцированного подхода к назначению лечебно-восстановительных мер с использованием минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» пациентам с хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом выявленных патогенетических нарушений.

4. Оценить эффективность патогенетически ориентированной восстановительной терапии на основе бальнеолечения минеральной водой «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курорте Белокуриха.

5. Оценить результаты дифференцированного подхода при проведении реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курорте Бехтемирский.

6. Изучить отдаленные результаты адресной реабилитации больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом.

Научная новизна исследования

          Впервые получены новые данные о лечебном действии минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» с учетом их влияния на микробный состав мочи, иммунный статус и микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом.

          Выявлено, что реализация терапевтического воздействия минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом осуществляется посредством саногенного эффекта по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, положительного действия на клеточное звено иммунитета, спонтанный фагоцитоз, корректирующего влияния на базальный кровоток в почках.

          Установлено, что лечебная эффективность минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных с хроническим пиелонефритом основывается на элиминации стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея и микробных ассоциаций, модулирующего действия на клеточное, гуморальное звенья иммунной системы и фагоцитоз, позитивного влияния на базальный кровоток с активацией метаболических процессов и микроциркуляции в почках.

           Впервые проведен сравнительный анализ влияния минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на клинико-функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, кальция, оксалатов в суточной моче и степень энзимурии у больных нефролитиазом.

          Выявлено, что включение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплекс терапевтических мер повышает эффективность лечения больных нефролитиазом за счет снижения экскреции мочевой кислоты в суточной моче, активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче и увеличения СКФ почек.

          Установлено, что положительное влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных нефролитиазом реализуется за счет снижения экскреции кальция и оксалатов в суточной моче, уменьшения уровня энзимурии (НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ, ЩФ) и повышения функциональной способности почек за счет снижения времени накопления, периода полувыведения индикатора и увеличения скорости клубочковой фильтрации почек.

          Разработаны дифференцированные подходы и алгоритм назначения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом имеющихся патогенетических нарушений.

Практическая значимость 

         Применение минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволяет улучшить результаты их лечения.

         Для диагностики гемодинамических изменений в почках на уровне микроциркуляторного русла и оценки течения хронического пиелонефрита  разработан и запатентован способ косвенной оценки микроциркуляции в точках проекции почек на коже с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (патент на изобретение ? 2338465от 20.11.2008).

         Установленные особенности избирательного действия минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на микробиологические, иммунологические, микроциркуляторные, экскреторные и функциональные характеристики у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом являются основанием для назначения дифференцированной терапии у данной категории больных.

         Разработаны и внедрены в практику критерии дифференцированных адресных восстановительных мероприятий и определены показания комплексного применения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха и Бехтемирский.

         Дифференцированный подход к реабилитационно-восстановительной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволил продлить сроки ремиссии заболевания и безрецидивный период его течения.

Внедрение в практику

         Разработанные по материалам диссертации два методических документа внедрены в лечебный процесс санаториев «Сибирь», «Белокуриха», «Катунь» (ЗАО «Курорт Белокуриха»), «Серебряный ключ» (курорт Бехтемирский). Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении МУЗ «Городская больница ?11» (Барнаул), урологического отделения ОКБ ст. Барнаул (Барнаул).

         Полученные данные и методические рекомендации включены в лекционный материал для курсантов ФУВ кафедр урологии и нефрологии, восстановительной медицины, студентов-медиков Алтайского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

         1. У пациентов с хроническим пиелонефритом имеются нарушения микроциркуляции в почках в виде снижения интенсивности перфузии кровью ткани, увеличения функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижения внутрисосудистого сопротивления по двум колебательным ритмам, амплитуды пульсовых и медленных колебаний на фоне подавления вазомоторной активности, что является характерным для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках.

         2. На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом саногенное действие в большей степени проявляется по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, иммуномодулирующее воздействие на уровень СД3⁺, СД4⁺ позитивных лимфоцитов, спонтанный НСТ-тест, IgGи ЦИК, положительное влияние на базальный кровоток в виде повышения перфузии ткани, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и снижения нейрогенного тонуса, увеличение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний, частоты пульсовых колебаний, понижения показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний.

            3. При назначении минеральной воды «Серебряный ключ» антимикробное действие направлено на стафилококк, клебсиеллу, синегнойную палочку, кишечную палочку, протей и микробные ассоциации. Иммуностимулирующее влияние в отношении (СД3⁺), (СД19⁺), (СД4⁺), (СД8⁺) позитивных лимфоцитов, спонтанного и активированного НСТ-теста, IgG, IgA, IgMи ЦИК, а также активацию микроциркуляции за счет ослабления нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и улучшения метаболических процессов в тканях, восстановление показателя перфузии ткани и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

         4. Внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных нефролитиазом способствует увеличению экскреции электролитов в моче, уменьшению экскреции мочевой кислоты в суточной моче и активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче, снижению периода полувыведения индикатора и увеличению скорости клубочковой фильтрации почек.

         5. Прием минеральной воды «Серебряный ключ» приводит к снижению экскреции кальция, оксалатов в суточной моче, активности ферментов НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче и нормализует функциональную способность почек у пациентов с нефролитиазом.

            6. Дифференцированный подход к назначению минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2», «Серебряный ключ» и последующая адресная реабилитация больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха и Бехтемирский обусловлены различной способностью минеральных вод влиять на патогенетические нарушения у данной категории больных.

Апробация работы

            Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, 2002), научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), конференции «Проблемы клинической хирургии» (Барнаул, 2005), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2005; 2006; 2007; 2008; 2009).

Публикации

         По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в рецензируемых ВАК изданиях, издана монография «Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края», подготовлено 2 методических документа, получен патент на изобретение.

Структура диссертации

         Основной текст диссертации изложен на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы иллюстрирован 109 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, в том числе 245 отечественных и 97 иностранных источников.

Личный вклад автора заключается в концептуальном формулировании идеи представленной работы, в разработке патогенетически обоснованных программ, включающих использование питьевых минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ». Автором осуществлялась курация и основное обследование тематических больных, формирование базы данных, анализ и статистическая обработка полученного материала.

Подробнее...