А.И. Неймарк, А.В. Давыдов, И.В. Каблова, А.Л. Верещагин, Л.А. Беляева, Е.В. Лебедев, Н.В. Бычин КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «СЕРЕБРЯНЫЙ КЛЮЧ» В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. Метериалы из журнала "Вестник алтайской науки" №2-2/2013г.

Ключевые слова: минеральная вода, мочекаменная болезнь, энзимурия, экскреция электролитов
      Введение
     Нефролитиаз относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической урологии [1; 10]. Ни совершенная диагностика, ни адекватные методы лечения больных нефролитиазом не избавляют их от рецидива заболеваний, инвалидизации и смертности [2, 3, 7]. До настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения данной категории больных является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности результатов консервативного, оперативного лечения и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов. В этой связи применение альтернативных немедикаментозных методов, в частности питьевых минеральных вод в лечении и реабилитации больных нефролитиазом, является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [4, 8].
       Минеральные воды (МВ) относятся к наиболее безопасным и доступным средствам немедикаментозного лечения [6]. В связи с большими трудностями в современных условиях оказания лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах Северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании в лечебной и реабилитационной терапии больных нефролитиазом природных факторов Алайского края [5]. Кроме того, в литературе нам не встретилось работ, посвященных изучению действия минеральных вод на растворение почечных камней, что и явилось целью нашего исследования.
      Материал и методы
     В наше исследование вошли два блока изысканий, включающих использование минеральной воды «Серебряный ключ» Бехтемирского месторождения. Первый блок включал экспериментальный, второй – клинический этапы исследования.
      Минеральная вода «Серебряный ключ» санатория «Рассветы над Бией» является слабоминерализованной гидрокарбонатной магниево-кальциевой со слабощелочной реакцией. Из специфических компонентов в ней обнаружены в повышенном количестве кремниевая кислота (24,7-36,0 мг/дм3) и серебро (4,5-7,0 мкг/ дм3). Основной солевой состав представлен следующей формулой:  
       На экспериментальном этапе исследования было взято четыре образца почечных камней идентичного состава, различных по размеру. Образцам были присвоены номера 1; 2; 3; 4. Образцы под номерами 1, 3 были помещены в дистиллированную воду, образцы под номерами 2, 4 помещены в природную минеральную серебро-
содержащую воду «Серебряный ключ» и выдерживались при температуре 37,0 ±0,2ºС в термостате ТС-80М2.
       Анализ растворенных веществ был произведен на атомно-эмиссионном спектрометре индуктивно-связанной плазмой iCAP 6000 Series, нормализованным по эталонам дистиллированная вода (для образца 3) и минеральная вода «Серебряный ключ» (для образца 4).
      Электронно-микроскопическое исследование образцов проводилось на сканирующем электронном микроскопе JSM-840 (Jeol. Япония) с рентгеновским микроанализатором фирмы Link модели 860 Series 2.
      Механические свойства образцов определялись на термомеханическом анализаторе Shimadzu ТМА-60 с максимальной нагрузкой 300 г и скоростью нагружения 10 г в минуту в атмосфере воздуха.
     На клиническом этапе с целью оценки эффективности лечения и влияния изучаемых минеральных вод на основные патогенетические сдвиги у больных нефролитиазом был проведен сравнительный анализ результатов исследований двух групп пациентов. Комплекс лечения пациентов первой группы состоял из стандартной спазмолитической  терапии с приемом обычной питьевой воды, в то время как в лечебную схему второй группы была включена минеральная вода «Серебряный ключ».
      Данная минеральная вода назначалась по 3–5 мл/кг массы тела на прием, 3–4 раза в день, температурой 18–25ºС, за 30–40 мин до еды.
     С целью оценки эффективности лечения у больных обеих групп определялась степень коррекции клинического течения заболевания, динамика лабораторных показателей, включающих общий анализ мочи и ее солевой состав, pH мочи,
экскрецию электролитов (К, Na), кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и оксалатов в суточной моче, уровень ферментов мочи (ЩФ, ГГТ, ЛДГ, ЛАП и НАГ), а также функциональное состояние почек, которое оценивалось по данным динамической нефросцинтиграфии на камере «Diacam» фирмы «Siemens» с использованием 99mTc – ДТПА (Пентатех) с активностью 50 МБк с эффективной эквивалентной дозой 0,1 МЗв/все тело.
     Результаты и их обсуждение
     На экспериментальном этапе исследования  было выявлено, что после выдержки образцов камней в растворах в течение первых 7 суток раствор приобрел желтую окраску и помутнел. Данные анализа представлены в таблице 1.
       Из представленных данных следует, что вода «Серебряный ключ» растворяет 3093,1 мг катионов, в то время как дистиллированная вода – 1853,4 мг за счет перехода в раствор катионов кальция и магния и анионов кремния.
      Вследствие этого произошло уменьшение массы образцов и их геометрических размеров, и изменились прочностные свойства камней (Табл. 2).
     Анализ динамики процесса растворения представленных образцов показал, что максимальные изменения свойств камней происходят на 10–15-е сутки экспозиции.
     После выдержки в течение 42 суток образцы 1 и 2 распались на чешуйки (образец 4 – через 49 суток, образец № 3 (дистиллированная вода) – не распался и после выдержки в течение 100 суток). Электронномикроскопическое исследование показало наличие у всех образцов двух фаз, морфология которых представлена на рисунках 1, 2 и 3.
     Элементный состав фаз, полученный методом рентгеновской фотоэлектронной спектроскопии, представлен в таблице 3.
     С учетом приведенных данных можно сделать вывод, что связующее преимущественно состоит из фосфата кальция. Данный метод определяет элементы Периодической системы, начиная с кремния.
      Интенсивность сигнала элементов кристаллической фазы дает возможность говорить о том, что в кристаллической фазе данных элементов минимальное количество. С учетом этого можно предположить, что кристаллическая фаза состоит из оксалата магния.
       Анализируя представленные данные, можно предположить, что в процессе выдержки растворяется фаза с фосфатами и силикатами кальция и магния, формируя пористую структуру. Оксалатная фаза растворяется гораздо медленнее вследствие малопористой структуры, несмотря на то, что произведение растворимости оксалата магния равно  8,6 10-5, а фосфата кальция – 2,0 10-29. Вследствие этого образуются области с пониженной механической прочностью, что приводит в конечном итоге к разрушению почечного камня.
     Следует отметить также, что максимумы изменений массы, диаметра и деформации проходят примерно через 14 – 21 сутки воздействия.
      При сравнительном анализе данных, полученных на клиническом этапе  исследования, отмечено, что у больных данных групп в ходе лечения наблюдалась положительная динамика основных симптомов заболевания. Однако пациентам 1-й группы требовалось более длительное лечение. Так, улучшение общего состояния больных наступало на 6–8-е сутки и практически нормализовалось лишь на 10–12-е сутки. Боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания сохранялись при выписке из стационара у 17,4%
больных, и лишь 37,6% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов.
      У пациентов 2-й группы нормализация общего состояния наступала на 8–10-е сутки. К 4–6-м
суткам у 82,3% пациентов купировались боли в поясничной области, а у 90,3% пациентов симптом поколачивания стал отрицательным. Кроме того, в этой группе пациентов такие симптомы, как макрогематурия, тошнота, рвота, на 4–6-е сутки лечения отсутствовали у 100% больных, и в эти же сроки 83,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов.
       Следовательно, комплексное лечение больных нефролитиазом, дополненное приемом минеральных вод, приводит к более быстрому клиническому выздоровлению данной категории пациентов и способствует увеличению почти в 2,3 раза случаев  самостоятельного отхождения конкрементов в отличие от больных, принимающих обычную питьевую воду. После лечения у больных 2-й группы наблюдалось статистически значимое повышение суточного диуреза до 1532,0±51,3 мл в отличие от пациентов 1-й группы, где данный показатель оставался на уровне 1158,0±53,4 мл.
      Уровень мочевины, креатинина имел статистически значимую динамику снижения только у больных 2-й группы, что указывало на наличие модулирующего действия минеральных вод на азотистый обмен при их внутреннем применении.
     Сравнительный анализ результатов исследования мочи выявил, что у больных 1-й группы умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия сохранялись на 10–12-е сутки, во 2-й группе положительная динамика и нормализация показателей общего анализа мочи наблюдалась уже на 6–8-е сутки.
      У больных 1-й группы водородный показатель мочи имел лишь тенденцию к повышению, а у пациентов 2-й группы отмечалось статистически значимое увеличение pH мочи. Сравнительный анализ суточной экскреции в моче электролитов, кальция, фосфора, мочевой кислоты и оксалатов в сравниваемых подгруппах после лечения отражен в таблице 4.
      Из таблицы 4 видно, что в исследуемых группах после лечения отмечалось повышение экскреции натрия с мочой, однако, если у больных 1-й  группы это повышение лишь приближалось к норме, то у пациентов 2-й группы оно достигло контрольного уровня.
     Прогрессивное увеличение и нормализация экскреции калия с мочой наблюдались у больных 2-й группы в отличие от пациентов 1-й группы, где гипокалиурия имела  недостоверную тенденцию к повышению.
     Статистически значимое снижение экскреции кальция и оксалатов в суточной моче происходило только во 2-й группе больных. Сравнительный анализ динамики энзимурии
в сравниваемых группах представлен в таблице 5.
       Из таблицы 5 видно, что у пациентов 2-й  группы в результате комплексного лечения произошло достоверное снижение всех исследуемых ферментов в моче.
       Кроме того, во 2-й группе больных, по данным сцинтиграфии, отмечалась наиболее существенная динамика в улучшении функциональной способности пораженной почки. Это проявилось в статистически значимом снижении и нормализации времени накопления и периода полувыведения радиофармпрепарата с одновременным увеличением СКФ, при
этом данный показатель даже превысил контрольную величину. У больных 1-й группы все исследуемые величины, характеризующие функциональную способность пораженной почки, не имели статистически значимой динамики в нормализации и концу лечения превышали контрольные показатели.
       Сравнительная оценка результатов применения спазмолитической терапии на фоне приема обычной питьевой воды и комплексного лечения, дополненного внутренним приемом минеральной воды «Серебряный ключ», показывает, что включение в комплексную терапию минеральной воды способствует более благоприятному течению клинических проявлений заболевания. При этом лабораторные показатели в более ранние сроки достигают нормальных величин. Также выявлена более  высокая эффективность комплексного лечения с внутренним приемом минеральных вод в воздействии на электролитный баланс, уровень энзимурии и функциональное состояние пораженной почки. Поэтому применение данной минеральной воды позволило за счет усиления диуретического эффекта и нормализации функции почек повысить процент  самостоятельного отхождения конкрементов у больных нефролитиазом. Кроме того, благодаря снижению оксалатнокальциевой кристаллурии на фоне приема минеральной воды «Серебряный ключ» в большей степени происходит восстановление поврежденных эпителиальных клеток проксимального отдела нефрона. На это указывает нормализация концентрации всех исследуемых энзимов в моче.
     Заключение
     Таким образом, в эксперименте in vitro выявлено, что после выдержки камней в минеральной воде «Серебряный ключ» произошло более быстрое и значительное, по сравнению с контролем, уменьшение массы, изменение геометрических размеров
и прочностных свойств представленных образцов. С учетом полученных данных нами были проведены исследования на клиническом этапе, в результате которых выявлена более высокая эффективность комплексного лечения, дополненного внутренним приемом минеральной воды «Серебряный ключ», что заключалось в положительном воздействии на клиническое течение заболевания, нормализации электролитного баланса, снижении уровня энзимурии и улучшении функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью.
Библиографический список
      1. Аляев Ю.Г. Метафилактика мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, В.С. Саенко. – М., 2007. – 350 с.
     2. Дзеранов Н.К. Современный подход к диагностике и лечению мочекаменной болезни у
детей / Н.К. Дзеранов // Лечащий врач. – 2006. – № 10. – C. 62–65.
     3. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и функционального состояния почек / В.В. Долгов, В.Л. Эммануэль, А.П. Ройтман. – СПб., 2002. – 96 с.
    4. Карпухин И.В. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации урологических и андрологических больных / И.В. Карпухин // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. − 2007. − № 5. − С. 4–8.
     5. Неймарк А.И. Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края / А.И. Неймарк, А.В. Давыдов, Е.Ф. Левицкий, Е.В. Лебедев. – Новосибирск, 2008. – 135 с.
      6. Оранский И.Е. Механизмы действия бальнеофактора и пути его познания / И.Е. Оран-
ский // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. –2007. – № 3. – С. 3–5.
      7. Полиенко А.К. Влияние некоторых причин на распространение мочекаменной болезни в мире / А.К. Полиенко, О.А. Севостьянова, В.А. Моисеев // Урология. − 2006. − № 1. − С. 74–78.
      8. Разумов А.Н. Концепция развития восстановительной медицины в науке и практике здравоохранения / А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий // Соврем. технологии восстановительной медицины : материалы регионал. юбилейной науч.-практ. конф. – Белокуриха, 2007. – С. 3–24.
       9. Buchholz N.P. Is measurement of stone surface area necessary for SWL treatment of nonstaghorn
calculi? / N.P. Buchholz, M.H. Rhabar, J. Talati // J. Endourol. – 2002. – Vol. 16, N 4. – P. 215–220.
      10. Kwak C. Urinary Oxalate level and the Enteric Bacterium Oxalobacter forminhenes in Patient
with Calcium Oxalate Urolitiasis / C. Kwak // Eur. Urol. – 2003. – Vol. 44. – P. 475–481.